स्वास्थ्य बिमाको दाबी अस्वीकृति दर तीन वर्षमा दोब्बरभन्दा बढी

काठमाण्डौ। स्वास्थ्य बिमा नियमावली, २०७५ को नियम २१ (२) मा सेवा प्रदायकले बिमा व्यवस्थापन सूचना प्रणालीमार्फत पेश गरेको दाबी रकमको मूल्याङ्कन स्वास्थ्य बिमा बोर्डले गर्नुपर्ने व्यवस्था छ। पछिल्ला तीन आर्थिक वर्षको विवरणले स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमअन्तर्गत सेवा प्रदायकबाट पेश भएका दाबीमध्ये अस्वीकृत हुने दाबीको दर बढ्दै गएको देखाएको छ।

स्वास्थ्य बिमा बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदनअनुसार आर्थिक वर्ष २०७९/८० मा कुल दाबीमध्ये अस्वीकृत दाबीको दर १.५४ प्रतिशत रहेको थियो। उक्त दर आर्थिक वर्ष २०८०/८१ मा केही घटेर १.१७ प्रतिशतमा पुगे पनि आर्थिक वर्ष २०८१/८२ मा उल्लेख्य वृद्धि भई ४.०५ प्रतिशत पुगेको छ। तीन वर्षको समग्र अवधिमा भने कुल दाबीको २.५९ प्रतिशत रकम अस्वीकृत भएको देखिन्छ।

बोर्डको तथ्यांकअनुसार आर्थिक वर्ष २०७९/८० देखि २०८१/८२ सम्म कुल २ करोड ७१ लाख ११ हजार १९४ वटा दाबी पेश भएका थिए। तीमध्ये ६ लाख ३६ हजार ९०८ वटा दाबी अस्वीकृत भएका छन्। कुल रु. ५२ अर्ब ८ करोड ५३ लाख २३ हजार बराबरको दाबीमध्ये रु. १ अर्ब ३४ करोड ८८ लाख ३५ हजार बराबरको दाबी अस्वीकृत भएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ।

आर्थिक वर्ष २०७९/८० मा ७५ लाख ५८ हजार ४३३ वटा दाबीमध्ये ५० हजार ७०६ वटा दाबी अस्वीकृत भएका थिए। सो वर्ष कुल रु. १४ अर्ब ३२ करोड ७९ लाख ३७ हजार बराबरको दाबीमध्ये रु. २२ करोड ६ लाख ५४ हजार अस्वीकृत भएको थियो। त्यस्तै, २०८०/८१ मा ६९ लाख ८७ हजार ९११ दाबीमध्ये ८४ हजार ९४१ वटा अस्वीकृत भएका थिए भने रु. १३ अर्ब ९३ करोड ९८ लाख ९६ हजार बराबरको दाबीमध्ये रु. १६ करोड ३६ लाख ८३ हजार अस्वीकृत भएको थियो।

आर्थिक वर्ष २०८१/८२ मा भने दाबी अस्वीकृत हुने दरमा उल्लेख्य वृद्धि भएको छ। उक्त वर्ष १ करोड २५ लाख ६४ हजार ८५० दाबीमध्ये ५ लाख १ हजार २६१ वटा दाबी अस्वीकृत भएका छन्। सोही वर्ष रु. २३ अर्ब ८१ करोड ७४ लाख ९० हजार बराबरको कुल दाबीमध्ये रु. ९६ करोड ४४ लाख ९८ हजार बराबरको दाबी अस्वीकृत भएको बोर्डको तथ्यांक छ।

बोर्डका अनुसार अस्वीकृत दाबी बढी हुने प्रमुख सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा भरतपुर अस्पताल, हेटौंडा अस्पताल र पाटन अस्पताल, ललितपुर रहेका छन्। निजी क्षेत्रतर्फ विराट मेडिकल कलेज, मोरङ, बी एण्ड सी मेडिकल कलेज, बिर्तामोड तथा गण्डकी मेडिकल कलेज, पोखरा प्रमुख रहेका छन्।

दाबी अस्वीकृत हुनुका विभिन्न कारण रहेको बोर्डले जनाएको छ। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले समेटेको सेवासँग स्वास्थ्य संस्थाले पेश गरेको दाबीबीच सामञ्जस्य नहुनु, सेवा सञ्चालनका लागि प्राप्त अनुमतिभन्दा फरक सेवा प्रवाह गर्नु, नेपाल सरकारबाट सञ्चालन गरिएका निःशुल्क स्वास्थ्य सुरक्षा कार्यक्रमअन्तर्गतको सेवामा दोहोरो दाबी गर्नु तथा बिमितको पोलिसीअनुसार उपलब्ध हुने रकमभन्दा बढी दाबी गर्नुजस्ता कारणले दाबी अस्वीकृत हुने गरेको बोर्डको भनाइ छ।

दाबी अस्वीकृत हुने दरमा भएको वृद्धिले स्वास्थ्य संस्थाबाट दाबी पेश गर्ने प्रक्रिया, बिमा कार्यक्रमअन्तर्गत उपलब्ध सेवाको स्पष्टता तथा दाबी परीक्षण प्रणालीमा सुधारको आवश्यकता देखाएको छ। विशेषगरी पछिल्लो आर्थिक वर्षमा अस्वीकृत दाबीको दर उल्लेख्य रूपमा बढेकाले सेवा प्रदायक संस्थालाई स्पष्ट मार्गनिर्देशन उपलब्ध गराउने, दाबी पेश गर्नुअघि आवश्यक कागजात तथा विवरणको परीक्षण गर्ने र स्वास्थ्य संस्थाको नियमित अनुगमन गर्ने व्यवस्था प्रभावकारी बनाउनुपर्ने देखिन्छ।

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमप्रति सेवा प्रदायक र बिमितको विश्वास कायम राख्न दाबी व्यवस्थापन प्रक्रियालाई थप व्यवस्थित, पारदर्शी र प्रविधिमैत्री बनाउनुपर्ने आवश्यकता देखिएको छ। त्यसका लागि बोर्डले सेवा प्रदायक संस्थासँग समन्वय बढाउँदै दाबी अस्वीकृत हुने प्रमुख कारण पहिचान गरी सुधारात्मक कदम चाल्नुपर्ने देखिन्छ।