स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संकटमा, निजी अस्पतालमा बीमा सेवा स्थगित

काठमाडौं । सरकारले सञ्चालन गर्दै आएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम गम्भीर आर्थिक संकटमा पुगेपछि निजी स्वास्थ्य संस्थामा प्रदान हुँदै आएका बीमा सेवाहरू स्थगित गरिएको छ। स्वास्थ्य बीमा बोर्डले आकस्मिक सेवा बाहेकका सम्पूर्ण बीमा सेवा निजी अस्पताल तथा मेडिकल कलेजहरूमा अस्थायी रूपमा रोक्ने निर्णय गरेको हो।

बोर्डले बिहीबार सार्वजनिक गरेको सूचनाअनुसार आगामी जेठ १६ गतेदेखि अर्को निर्णय नभएसम्म देशभरका निजी स्वास्थ्य संस्थामा ओपीडी, परीक्षण, शल्यक्रिया, औषधि तथा अन्य नियमित बीमा सेवाहरू बन्द हुनेछन्। आकस्मिक सेवा भने यथावत रहने व्यवस्था गरिएको छ।

बोर्डका अनुसार स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम बढ्दो वित्तीय दायित्व, बक्यौता भुक्तानी र प्रशासनिक दबाबका कारण सञ्चालनमा कठिनाइ उत्पन्न भएपछि यस्तो निर्णय लिनुपरेको हो। हालसम्म सेवाप्रदायक संस्थाहरूलाई करिब १६ अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी भुक्तानी बाँकी रहेको जनाइएको छ।

देशभर ३६ वटा निजी स्वास्थ्य संस्थाले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमअन्तर्गत सेवा दिँदै आएका थिए। सेवा स्थगनसँगै ती संस्थाबाट बीमित नागरिकले पाउँदै आएको नियमित स्वास्थ्य सेवा प्रभावित हुने आशंका बढेको छ।

यसअघि पनि निजी अस्पतालहरूले बीमा दाबी रकम लामो समयदेखि नपाएको, भुक्तानी प्रक्रिया जटिल बनेको तथा सरकारको ढिलासुस्तीका कारण सेवा निरन्तरता कठिन भएको गुनासो गर्दै आएका थिए। केही अस्पतालहरूले त बीमित बिरामी नलिने चेतावनीसमेत दिएका थिए।

स्वास्थ्य क्षेत्रका जानकारहरूले भने स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई दीर्घकालीन वित्तीय योजना बिना राजनीतिक नाराका रूपमा अघि बढाइएकाले अहिले कार्यक्रम नै संकटमा पुगेको टिप्पणी गरेका छन्।

नेपालको सामाजिक स्वास्थ्य बीमा प्रणालीअन्तर्गत सेवा प्राप्ति, दाबी भुक्तानी तथा सेवा वर्गीकरणसम्बन्धी कार्यविधि र मापदण्ड कडाइका साथ लागू गरिएको छ। स्वास्थ्य बीमा बोर्डद्वारा जारी निर्देशिकाअनुसार अस्पताल सेवा, औषधि, शल्यक्रिया सामग्री, परीक्षण तथा अन्य चिकित्सा सेवाको दाबी तोकिएको सीमा, दर र आवश्यक कागजातअनुसार मात्र स्वीकार गरिने व्यवस्था गरिएको छ।

नीतिअनुसार दाबी भुक्तानी सामान्यतया टेन्डरमार्फत निर्धारण गरिएको दरभन्दा अधिकतम २० प्रतिशतसम्म वा तोकिएको सिलिङ दरअनुसार सीमित रहनेछ। एउटै शल्यक्रिया सेटअपभित्र बहु-प्रक्रिया भएमा प्रमुख प्रक्रियाको पूर्ण दाबी गर्न सकिने र अतिरिक्त प्रक्रियाको हकमा ५० प्रतिशत मात्र भुक्तानी हुने व्यवस्था लागू गरिएको छ।

औषधि तथा चिकित्सा सामग्रीतर्फ एन्टिबायोटिक, एन्टिभाइरल, खोप, शल्यक्रिया डिस्पोजेबल, डायग्नोस्टिक रिएजेन्टलगायत वस्तुहरूका लागि छुट्टाछुट्टै अधिकतम मूल्य सीमा र वार्षिक क्याप तोकिएको छ। सरकारी आपूर्ति वा टेन्डरमार्फत खरिद गरिएका वस्तुहरूको भुक्तानी सोही दरअनुसार सीमित हुनेछ भने टेन्डरबाहिरका वस्तुमा मानक दर लागू हुनेछ।

अस्पताल सेवाको दाबी प्रक्रिया डिजिटल प्रणालीमा आधारित गरिएको छ। सबै प्रिस्क्रिप्सन, उपचार विवरण, डिस्चार्ज समरी, परीक्षण रिपोर्ट र बिलहरू इलेक्ट्रोनिक मेडिकल रेकर्ड (EMR) मार्फत अपलोड गरी ओपन IMIS प्रणालीसँग अनिवार्य रूपमा लिंक गर्नुपर्ने व्यवस्था गरिएको छ।

आउटपेन्टेन्ट सेवा (OPD) प्रति भेट ५० रुपैयाँमा सीमित गरिएको छ भने एक हप्ताभित्रको फलोअप पनि सोही सीमामा समावेश हुनेछ। इमरजेन्सी सेवाको शुल्क प्रति भेट १०० रुपैयाँमा सीमित भए पनि सेवा-आधारित बिलिङ प्रणाली लागू गरिएको छ। केही सरकारी अनुदान प्राप्त कार्यक्रमका सेवा तथा औषधिहरू बीमा दाबीमा समावेश नहुने स्पष्ट गरिएको छ।

अस्पताल भर्ना, ICU सेवा र शल्यक्रिया प्याकेजहरूको दाबी दैनिक शुल्क वा प्रक्रिया-आधारित दरअनुसार सीमित हुनेछ। एउटै अपरेसनमा बहु शल्यक्रिया भएमा अतिरिक्त प्रक्रियामा ५० प्रतिशत नियम लागू हुनेछ। उपचारसँग सम्बन्धित सबै पूर्व र पश्चात् सेवाहरू प्याकेजभित्र समेटिनेछ।

क्षयरोग, खोप, मातृ स्वास्थ्य, मलेरिया लगायतका सरकारी ऊर्ध्वाधर कार्यक्रमहरू बीमा दाबीबाट पूर्ण रूपमा बाहिर राखिएका छन्। साथै, चश्मा, श्रवण यन्त्र, निजी वार्ड अपग्रेड लगायतका सेवामा पनि स्पष्ट सीमा र प्रतिबन्ध लागू गरिएको छ।

निर्देशिकामा सबै दाबीका लागि चिकित्सकको दर्ता नम्बर, निदान, मेडिकल रेकर्ड, परीक्षण रिपोर्ट र प्रमाणित बिल अनिवार्य गरिएको छ। तोकिएको सीमा नाघेका वा अपूरा कागजात भएका दाबी स्वतः अस्वीकृत हुने व्यवस्था गरिएको छ।